Vorstand des Fördervereins des Hospizdienstes Evangelische Gemeinde Köln

Pfarrerin Eva Esche (Vorsitzende), Neusser Wall 61, 50670 Köln, Tel: 73 35 73

Brigitte Moll (stellv. Vorsitzende), Clever Str. 34, 50668 Köln, Tel.:712 6830

Christa Haegeli-Friese (Schatzmeisterin), Bachemer Str. 265, 50935 Köln, T: 43 43 95

Gaby Feigl (Diakoniekirchmeisterin), Yorckstr. 12, 50733 Köln, Tel: 976 23 71

Pfarrerin Christine Breitbach, Werderstr. 16, 50672 Köln, Tel: 51 25 68

Gisela Waskönig, An St. Magdalenen 9, 59678 Köln

Dr. Robert Semrau, Manderscheider Platz 6, 50937 Köln, Tel. 965 8013

Förderverein

Ambulanter Hospizdienst

der Evangelischen Gemeinde Köln

c/o Christa Haegeli-Friese

Bachemer Str. 265

50935 Köln

Hiermit erkläre ich meine Mitgliedschaft im Förderverein Ambulanter Hospizdienst der Evangelischen Gemeinde Köln. Der Zuständigkeitsbereich dieses ambulanten Hospizdienstes ist die Kölner Innenstadt.

Ich möchte dem Förderverein einen Jahresbeitrag in Höhe von €  ______ zukommen lassen, und zwar in folgender Weise (bitte ankreuzen):

a) Ich werde den Betrag    □ in monatlichen Raten □ in vierteljährlichen Raten □ einmal jährlich

            auf das Konto des Fördervereins                  Konto-Nr. 10 13 626 010

                                                                                  BLZ 350 601 90

                                                                                   KD Bank

            überweisen.

b) Ich ermächtige den Förderverein hiermit, den Beitrag von meinem Konto

                                               □ in monatlichen Raten □ in vierteljährlichen Raten □ einmal jährlich

bei der.................................................    BLZ: ..........................................

Konto-Nr. .............................................  Konto-Inhaber: .......................................

per Lastschrift abzubuchen.

Bitte senden Sie mir nach Ablauf des Geschäftsjahres eine Spendenbescheinigung zu.

                                                                                  ja  □                   nein □

Name: ______________________                                      Vorname: _____________________

Straße: _____________________                                       PLZ/Wohnort: __________________

Telefon: _____________________                                      Geburtsdatum: _________________

e-mail: ________________________________________

Informationen über aktuelle Ereignisse und Fortschritte in der Hospizarbeit möchte ich gerne

□ per Post                □ per e-mail             erhalten.

_________________________, den ___________      _______________________

Ort                                                                                           Unterschrift